CA LÂM SÀNG : TIỀN SẢN GIẬT VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM NẶNG

Bài viết CA LÂM SÀNG : TIỀN SẢN GIẬT VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM NẶNG được biên dịch bởi bác sĩ Vũ Tài từ sách “CA LÂM SÀNG : TIỀN SẢN GIẬT VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM NẶNG”

1. Ca lâm sàng

Một sản phụ 37 tuổi mang thai con so 34 tuần được chuyển đến đơn vị chuyển dạ và sinh từ phòng khám do huyết áp của cô ấy là 152/96 mmHg. Bệnh nhân mang song thai tự nhiên có 2 màng ối 2 màng đệm, ngoài ra quá trình tiền sản của cô ấy không có gì đặc biệt với số đo huyết áp bình thường trong suốt thai kỳ. Cô ấy không có bệnh lý nội khoa nào khác và tập thể dục trong suốt thai kỳ. Bệnh nhân cho biết thai nhi cử động tốt, không có cơn co tử cung, âm đạo không ra máu, không ra nước. Cô ấy cũng không bị đau đầu hay rối loạn thị giác. Huyết áp hiện tại của cô ấy là 150/102 mmHg. Phản xạ gân sâu 3+. Test nonstress đáp ứng với cả hai thai nhi. Kết quả cận lâm sàng như sau.

Hemoglobin 12 g/dl

Hematocrit 38%

Tiểu cầu 126,000/mm³

Aspartate aminotransferase 806 U/L

Alanine aminotransferase 414 U/L

Creatinin 1,8 mg/dl

Tỷ lệ protein/creatinin trong nước tiểu 0,82

Câu hỏi 1

Chẩn đoán nào sau đây có khả năng nhất?

1. Gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ
2. Tăng huyết áp thai kỳ
3. Ứ mật trong gan thai kỳ
4. Tiền sản giật với các đặc điểm nặng
5. Tiền sản giật không có các đặc điểm nặng

Tiền sản giật được định nghĩa là tăng huyết áp khởi phát mới (HA tâm thu > 140 mm Hg và / hoặc HA tâm trương > 90 mm Hg) khi tuổi thai > 20 tuần và protein niệu (> 300 mg/24 giờ, tỷ lệ protein / creatinin > 0,3, hoặc que thử nước tiểu > 1+ ) hoặc các dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan đích. Các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật bao gồm đa thai, con so, đái tháo đường từ trước, tuổi mẹ cao, bệnh thận mạn tính và tiền sản giật trước đó

Biểu hiện lâm sàng của tiền sản giật có thể thay đổi. Hầu hết bệnh nhân bị tiền sản giật có tăng huyết áp nhẹ và protein niệu và không có rối loạn chức năng cơ quan đích. Một nhóm các biểu hiện của bệnh nặng như tăng huyết áp nặng, số lượng tiểu cầu < 100.000/mm³, tăng men gan, creatinin > 1,1 mg/dl, và đau đầu hoặc thay đổi thị giác. Mặc dù tất cả bệnh nhân tiền sản giật đều có nguy cơ bị sản giật, nhau bong non, vỡ gan và đông máu rải rác trong lòng mạch, nhưng những bệnh nhân với các đặc điểm nặng có nguy cơ bị các biến chứng này cao hơn.

Bệnh nhân này đáp ứng các tiêu chuẩn của tiền sản giật dựa trên tăng huyết áp khởi phát mới và protein niệu (tăng tỷ lệ protein / creatinin). Sự hiện diện của tăng men gan và tăng creatinine đáp ứng tiêu chuẩn tiền sản giật với các đặc điểm nặng

(Đáp án A) Bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ thường có biểu hiện buồn nôn, nôn, đau bụng và vàng da, không có biểu hiện nào ở bệnh nhân này.

(Đáp án B và E) Bệnh nhân quá ốm để chẩn đoán tiền sản giật không các các đặc điểm nặng và tăng huyết áp thai kỳ (được định nghĩa là tăng huyết áp khởi phát mới ở tuổi thai > 20 tuần mà không có protein niệu hoặc tổn thương cơ quan đích).

(Đáp án C) Ứ mật trong gan thai kỳ được đặc trưng bởi tăng bilirubin và men gan cũng như ngứa toàn thân. Mặc dù bệnh nhân này có tăng men gan nhưng cô ấy không bị ngứa.

Mục tiêu giáo dục:

Tiền sản giật được đặc trưng bởi tăng huyết áp khởi phát mới (HA tâm thu > 140 mm Hg và / hoặc HA tâm trương > 90 mm Hg) cộng với protein niệu hoặc các dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan đích ở tuổi thai > 20 tuần. Bệnh nhân có bằng chứng tổn thương cơ quan đích (ví dụ, đau đầu dữ dội, thay đổi thị giác, tăng men gan nặng, tăng creatinin) bị tiền sản giật với các đặc điểm nặng, có liên quan đến gia tăng tỷ lệ bệnh tật.

Câu 2

Trong quá trình đánh giá bệnh nhân, huyết áp của cô ấy tăng lên 170/115 mmHg. Mạch của cô ấy là 58 lần/phút. Mười lăm phút sau, huyết áp của cô ấy là 172/117 mmHg và mạch 56 lần/phút. Bệnh nhân đau đầu dữ dội và nôn một lần. Trong số các loại thuốc sau đây, thuốc nào thích hợp nhất để kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân này?

1. Furosemide
2. Hydralazin
3. Labetalol
4. Lisinopril
5. Methyldopa
6. Nitroprusside

Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong chu sinh và mẹ. Tăng huyết áp nặng khiến người mẹ có nguy cơ bị đột quỵ xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ, phù phổi, thiếu máu cục bộ cơ tim và có thể làm gián đoạn lưu lượng máu qua động mạch tử cung hoặc dẫn đến nhau bong non. Trong thai kỳ, tăng huyết áp nặng là được định nghĩa là huyết áp tâm thu > 160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110 mm Hg trong > 15 phút. Trong cơn tăng huyết áp ở mẹ, mục tiêu ban đầu là ổn định mẹ bằng cách dùng thuốc hạ huyết áp. Điều trị cho mẹ cũng có lợi cho thai nhi.

Các loại thuốc đầu tay cho cơn tăng huyết áp ở bà mẹ bao gồm:

• Hydralazine tiêm tĩnh mạch – thuốc giãn mạch.
• Labetalol tiêm tĩnh mạch – thuốc chẹn beta có hoạt tính chẹn thụ thể alpha. Labetalol tiêm tĩnh mạch có tác dụng nhanh và an toàn trong thai kỳ; tuy nhiên, bệnh nhân này có nhịp tim chậm (mạch < 60/phút), và thuốc chẹn beta như labetalol có thể làm giảm nhịp tim của cô ấy hơn nữa, dẫn đến chóng mặt hoặc choáng (Đáp án C).
• Nifedipine uống – thuốc chẹn kênh canxi. Bệnh nhân này có thể không dung nạp được thuốc uống do bị nôn.

Do nhịp tim chậm và nôn, hydralazine là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân này

(Đáp án A) Thuốc lợi tiểu quai (ví dụ, furosemide) làm giảm huyết áp nhưng cũng có thể làm giảm thể tích nội mạch. Chúng thường được sử dụng để kiểm soát phù phổi ở bệnh nhân tiền sản giật. Bệnh nhân này không có dấu hiệu phù phổi (ví dụ: ran ẩm, khó thở)

(Đáp án D) Thuốc ức chế men chuyển (ví dụ: lisinopril) chống chỉ định trong thai kỳ vì chúng có thể gây thai chậm tăng trưởng, suy thận, thiểu sản phổi, thiểu ối và bất thường về xương nếu dùng trong ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối.

(Đáp án E) Methyldopa có lịch sử lâu dài về tính an toàn trong thai kỳ nhưng được dùng để điều trị tăng huyết áp mạn tính hơn là tăng huyết áp cấp cứu. Việc sử dụng nó bị hạn chế do khởi phát chậm và tương đối yếu, vì vậy cần liều cao mà có thể gây an thần.

(Đáp án F) Natri nitroprusside thường là thuốc cuối cùng để điều trị tăng huyết áp và được sử dụng hết sức thận trọng do cyanua là một sản phẩm phụ của quá trình chuyển hóa

Mục tiêu giáo dục:

Cơn tăng huyết áp ở mẹ xảy ra khi huyết áp tâm thu > 160 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương >110 mm Hg trong > 15 phút. Thuốc đầu tay để kiểm soát huyết áp bao gồm hydralazine, labetalol và nifedipine.

2. Tham khảo

• Committee Opinion 767 : Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period
• Gestational Hypertension and Preeclampsia