Tổng quan thời kỳ hậu sản: Sinh lý bình thường, chăm sóc mẹ thường quy

Bài viết Tổng quan thời kỳ hậu sản: Sinh lý bình thường, chăm sóc mẹ thường quy được biên dịch bởi Bs Vũ Tài từ sách “Tổng quan về thòi kỳ hậu sản: Sinh lý bình thường và chăm sóc mẹ thường quy” của tác giả Pamela Berens, MD.

1.GIỚI THIỆU

Thời kỳ sau sinh, còn được gọi là hậu sản và “tam cá nguyệt thứ tư”, là khoảng thời gian sau sinh khi những thay đôi sinh lý của mẹ liên quan đến thai kỳ trở về trạng thái không mang thai. Ngoài những thay đối về sinh lý và các vấn đề y tế có thế phát sinh trong giai đoạn này, các nhân viên y tế cần lưu ý đến nhu cầu tâm lý của bà mẹ sau sinh và sự nhạy cảm với những khác biệt văn hóa xung quanh việc sinh con, có thể liên quan đến việc ăn những thực phẩm đặc biệt và hạn chế một số hoạt động [ 1 ].
Chủ đề này sẽ cung cấp một cái nhìn tống quan về những thay đổi sinh lý bình thường và chăm sóc mẹ thường quy trong thời kỳ hậu sản. Tổng quan về các rối loạn và biến chứng sau sinh và cách quản lý chúng có sẵn ở chủ đề riêng. (See “Overview of the postpartum period: Disorders and complications”.)

2.ĐỊNH NGHĨA GIAI ĐOẠN SAU SINH

Có sự đồng thuận rằng thời kỳ hậu sản bắt đầu ngay sau khi sinh trẻ. Thời điểm kết thúc không được xác định rõ, nhưng thường được coi là sáu đến tám tuần sau sinh vì ảnh hưởng của thai kỳ trên nhiều hệ thống cơ quan phần lớn đã trở lại trạng thái trước khi mang thai ở thời điểm này. Tuy nhien, tất cả các hệ thống cơ quan không trở lại mức ban đầu trong khoảng thời gian này, và việc trở lại mức ban đầu không phải lúc nào cũng tuyến tính theo thời gian. Vì lý do này, ACOG xem xét chăm sóc sau sinh kéo dài đến 12 tuần sau sinh [ 2 ]. Một số nhà nghiên cứu đã xem xét phụ nữ trong thời kỳ hậu sản lên đến 12 tháng sau sinh.

3.CÁC PHÁT HIỆN VÀ THAY ĐỔI SAU SINH

3.1.Rét run

Rét run hoặc ớn lạnh sau sinh được quan sát thấy ở 25 đến 50% phụ nữ [ 3,4 ]. Rét run thường bắt đầu từ 1 đến 30 phút sau sinh và kéo dài từ 2 đến 60 phút. Nguyên nhân thì không rõ; nó có thê là phản ứng với sự giảm nhiệt độ cơ thê sau khi chuyên dạ, chảy máu mẹ-thai nhi, thuyên tắc vi ối, bong nhau thai, gây mê, nhiễm khuẩn huyết hoặc dùng một số thuốc (ví dụ: misoprostol).
Điều trị hồ trợ bằng chăn ấm và/hoặc không khí ấm. Rét run liên quan đến gây mê có thế được điều trị bằng thuốc. (See “Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics”, section on ‘Shivering’.)

3.2.Sự co hồi tử cung

Các dấu hiệu và triệu chứng – Ngay sau khi sổ nhau, tử cung bắt đầu trở lại kích thước và tình trạng không mang thai, một quá trình được gọi là sự co hồi tử cung. Sự co rút của các bó cơ đan trong cơ tử cung làm co thắt các mạch máu trong cơ và cản trở dòng máu, đây là cơ chế chính ngăn ngừa chảy máu tại vị trí nhau thai. Sự co rút cơ tử cung là một đặc điếm riêng biệt cho phép nó duy trì chiều dài ngắn lại sau những cơn co rút liên tiếp. Co rút cơ tử cung không thỏa đáng sẽ dẫn đến đờ tử cung (tức là tử cung mềm, nhão), đây là nguyên nhân phô biến nhất gây chảy máu sớm sau sinh. Ngoài việc co rút cơ tử cung, các mạch lớn ở vị trí nhau thai sẽ tạo huyết khối, đây là cơ chế cầm máu thứ hai để ngăn ngừa mất máu.
Ngay sau sinh, đáy tử cung thường chắc, sờ nắn không đau, hình cầu và nằm ở giữa khớp mu và rốn. Trong 12 giờ tiếp theo, nó tăng lên ngay trên hoặc dưới rốn, sau đó giảm khoảng 1 cm/ngày đế lại nằm giữa khớp mu và rốn vào cuối tuần đầu tiên sau sinh. Hai tuần sau sinh không thể sờ thấy đáy tử cung qua thành bụng và đạt được kích thước bình thường như lúc không mang thai sau sáu đến tám tuần sau sinh. Quá trình này bị ảnh hưởng một chút bởi tình trạng tử cung căng giãn quá mức trước sinh, đẻ nhiều lần và mổ lấy thai (tử cung lớn hơn một chút trong những trường hợp này) và cho con bú (tử cung nhỏ hơn một chút ở phụ nữ đang cho con bú) [ 5]. Trọng lượng của tử cung giảm từ khoảng 1000 g ngay sau sinh xuông còn 60 g từ sáu đến tám tuần sau đó.
Mặc dù đánh giá kích thước tử cung được thực hiện thường quy trong thời kỳ đầu sau sinh, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy kích thước tử cung có thể dự đoán được các biến chứng [ 6,7 ].
Các dấu hiệu trên siêu âm – Tử cung sau sinh bình thường trên siêu âm được minh họa bằng một nghiên dọc tiến cứu, tiến hành kiểm tra siêu âm vào các ngày 1, 3, 7, 14, 28 và 56 sau sinh ở 42 phụ nữ sinh đủ tháng qua đường âm đạo không biến chứng [ 8 ] . Tử cung thường trống nhất trong thời kỳ đầu hậu sản (ngày 1 và 3), dịch và mảnh vụn được nhìn thấy trong toàn bộ khoang tử cung ở phần giữa của thời kì hậu sản (ngày 14), trong khi hậu sản muộn (ngày 28 và 56 ) được đặc trưng bởi một khoang trống xuất hiện như một đường trắng mỏng. Đôi khi nhìn thấy khí nội mạc tử cung. Khí trong buồng tử cung có thế được nhìn thấy sau sinh mổ hoặc sau khi lấy sạch nhau thai bằng tay [ 9]. Một số tác giả đã báo cáo rằng chất hồi âm trong tử cung thường thấy trong 48 giờ đầu sau sinh qua âm đạo và không liên quan đến số lượng hoặc thời gian chảy máu [ 10-12 ].
Những quan sát này cho thấy rằng sự hiện diện của chất hồi âm có thể là một dấu hiệu bình thường và không cần thay đối xử trí lâm sàng ở những bệnh nhân không chảy máu nhiều hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng tử cung. Tuy nhiên, ở những phụ nữ bị sốt và/hoặc chảy máu, một khối hồi âm có thể là sót các sản phẩm thụ thai ( hình 1 ) [ 13 ]. (See “Secondary (late) postpartum hemorrhage”, section on ‘Retained products of conception’.)
Sản dịch- Phần nền của màng rụng vẫn còn sau khi nhau bong. Màng rụng này chia thành hai lớp: Lớp nông bị bong tróc và lớp sâu tái tạo nội mạc tử cung mới, bao phủ toàn bộ khoang nội mạc tử cung vào ngày thứ 16 sau sinh [ 14 ]. Bong tróc màng rụng và máu bình thường được gọi là sản dịch đỏ (đỏ/nâu đỏ) và kéo dài trong vài ngày đầu sau sinh. Dịch tiết âm đạo sau đó ngày càng nhiều nước, được gọi là sản dịch thanh mạc (nâu hồng), kéo dài từ hai đến ba tuần. Cuối cùng, dịch tiết chuyển sang màu trắng hơi vàng, là sản dịch trắng. Dưới kính hiển vi, sản dịch bao gồm dịch tiết huyết thanh, hồng cầu, bạch cầu, màng rụng, tế bào biểu mô và vi khuẩn.
Tống thể tích sản dịch sau sinh là 200 đến 500 mL, được chảy ra ngoài trong khoảng thời gian trung bình là một tháng [ 15 ]. Có tới 15% phụ nữ tiếp tục chảy sản dịch khi đi khám định kỳ từ sáu đến tám tuần sau sinh [ 16 ]. Khoảng thời gian sản dịch dường như không liên quan đến việc cho con bú hoặc sử dụng các biện pháp tránh thai hoặc chỉ chứa estrogen hoặc progesterone, nhưng những phụ nữ bị chảy máu tạng dê có thời gian chảy sản dịch lâu hơn [ 17].
Cố tử cung – Sau sinh, cổ tử cung mềm và trơn láng. Các vết rách nhỏ có thế được phát hiện ở mép lỗ ngoài, cổ tử cung vẫn mở từ 2 đến 3 cm trong vài ngày đầu sau sinh và mở < 1 cm lúc một tuần. Lỗ ngoài không bao giờ trở lại hình dạng của nó trước khi mang thai; lỗ tròn đều, nhỏ, nhẵn ở phụ nữ chưa từng mang thai trở thành một lỗ lớn, nằm ngang, hình sao sau khi sinh con ( hình 1 ). về mặt mô học, cổ tử cung không trở lại như ban đầu cho đến ba đến bốn tháng sau sinh.

Âm đạo, màng trinh, cơ vùng chậu – Âm đạo rộng và trơn nhẵn ngay sau sinh. Nó co lại từ từ, nhưng không trở về kích thước như lúc chưa mang thai; các nếp gấp ngang âm đạo được phục hồi vào tuần thứ ba khi phù nề và mạch máu giảm dần.
Màng trinh được thay thế bằng nhiều mảnh mô gọi là núm màng trinh.
Tinh trạng căng giãn cân cơ và chấn thương trong khi sinh đẻ dẫn đến giãn cơ vùng chậu, có thế không trở lại trạng thái trước khi mang thai. (See “Effect of pregnancy and childbirth on urinary incontinence and pelvic organ prolapse”.)
Thành bụng – Sau sinh thành bụng lỏng lẻo nhưng hầu hết, nếu không phải là tất cả, trở lại trương lực cơ bình thường sau vài tuần; tuy nhiên, sự tách rời của các cơ thắng bụng có thể vẫn dai dẳng. Các di chứng lâu dài có thể bao gồm khó chịu ở bụng và các vấn đề thẩm mỹ, có thể được xử trí bảo tồn hoặc phẫu thuật. (See “Rectus abdominis diastasis”.)
hCG, bốc hỏa, bắt đầu rụng trứng trở lại.
• Nồng độ hCG – Sự giảm và biến mất của hCG sau sinh theo một đường cong hàm bình phương [ 19,20 ]. Trong một nghiên cứu, thời gian đào thải trung bình là 12 ngày ở những thai phụ đã phẫu thuật cắt tử cung chu sản [ 21 ]. Tuy nhiên, thời gian đào thải dài hơn khi vẫn còn tử cung: giá trị hCG thường trở về mức bình thường, khi không mang thai từ hai đến bốn tuần sau sinh đủ tháng, nhưng điều này có thể lâu hơn [ 19 1. Mối quan tâm nghiêm trọng nhất ở phụ nữ có nồng độ hCG tăng sau sinh là bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ. (See “Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis”, section on ‘hCG’.)
• Bốc hỏa – Một số phụ nữ báo cáo có các cơn bốc hỏa trong thời kỳ hậu sản, tự hết theo thời gian [ 22 1. Nguyên nhân thì không rõ nhưng có thế do rối loạn chức năng điều nhiệt, bắt đầu ở vùng dưới đồi do sự sụt giảm estrogen sau khi số nhau. Ngoài ra, tình trạng tăng prolactin máu ban đầu liên quan đen việc cho con bú ức chế sản xuất estrogen.
• Bắt đầy rụng trúng trở  lại- Gonadotropin và steroid sinh dục ở mức thấp trong hai đến ba tuần đầu sau sinh. Trong các nghiên cứu sử dụng nồng độ pregnanediol trong nước tiểu để đo lường sự rụng trứng ở phụ nữ không cho con bú, thời gian có kinh trở lại trung bình sau sinh dao động từ 45 đến 64 ngày, và thời gian rụng trứng trung bình dao động từ 45 đến 94 ngày nhưng có thể xảy ra sớm nhất là 25 ngày sau sinh [ 23 1. Bảy mươi phần trăm phụ nữ sẽ có kinh nguyệt vào tuần thứ 12 sau sinh và 20 đến 71% số lần hành kinh đầu tiên xảy ra sau khi rụng trứng; do đó, chu kỳ có khả năng sinh sản.
Mức độ cho con bú ức chế sự bài tiết hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) được điều hòa bởi cường độ cho con bú và tình trạng dinh dưỡng và khối cơ thể của mẹ [ 24- 26 ]. Tiết sữa là một gánh nặng chuyển hóa năng lượng. Khi dinh dưỡng đầy đủ và thành phần và khối cơ thế cơ bản bình thường, việc tiết sữa nhiều ít có khả năng gây ức chế GnRH kéo dài [ 27,28 ]. Khi dinh dưỡng không đủ để đáp ứng nhu cầu năng lượng cho cả hoạt động sống hàng ngày và tiết sữa, ức chế GnRH có nhiều khả năng tồn tại trong một thời gian dài, dẫn đến rụng trứng ít hoặc không rụng trứng. Trong khoảng thời gian cho con bú hoàn toàn bằng sữa mẹ, khoảng 40% phụ nữ sẽ vẫn vô kinh lúc 6 tháng sau sinh.
Tinh trạng vô kinh trong thời kỳ cho con bú có thể liên quan, một phần, đến nồng độ prolactin cao hơn so với phụ nữ rụng trứng trong khi cho con bú, vì prolactin ức chế giải phóng GnRH dạng xung từ vùng dưới đồi [ 31 ]. Trong một nghiên cứu, một số phụ nữ cho con bú hoàn toàn bằng sữa mẹ (ít nhất sáu lần cho con bú/ngày với tống thời gian hơn 80 phút trong 24 giờ) có nồng độ prolactin cơ bản cao và vô kinh trong một năm hoặc hơn sau khi sinh [ 32 ]. (See “Postpartum contraception: Counseling and methods”, section on ‘Other’.)

3.3.Căng tức vú

Căng tức vú làm cho vú căng và chắc, kèm theo đau và nhạy cảm đau khi sờ nắn. Vùng bị ảnh hưởng thay đối từ mức chủ yếu ở vùng quầng vú ở một số bà mẹ, những người khác ở vùng ngoại vi nhiều hơn và ở một số bà mẹ, cả vùng ngoại vi và quầng vú. Căng tức vú nguyên phát là do phù khoảng kẽ và bắt đầu tiết nhiều sữa, thường xảy ra từ 24 đến 72 giờ sau sinh, với phạm vi bình thường từ một đến bảy ngày; triệu chứng rầm rộ nhất trung bình từ ba đến năm ngày sau sinh. Căng tức vú thứ phát thường xảy ra muộn hơn nếu nguồn sữa của mẹ vượt quá lượng sữa trẻ bú.
Căng tức vú gây khó chịu và có thể gây tăng nhiệt độ nhẹ trong thơi gian ngắn; tuy nhiên, bất kỳ cơn sốt nào cũng cần phải điều tra ngay để loại trừ nguồn nhiễm trùng (see “Overview of the postpartum period: Disorders and complications”, section on ‘Fever/infection/wound complications’). Tình trạng này tự hết trong một vài ngày, nhưng chăm sóc hỗ trợ (chườm ấm hoặc tắm nước ấm trước khi cho bú để tăng cường xuống sữa và tạo điều kiện thuận lợi cho việc loại bỏ sữa, chườm mát sau hoặc giữa các lần bú, thuốc giảm đau nhẹ như acetaminophen [paracetamol] hoặc ibuprofen ) thích hợp và được xem xét ở chủ đề riêng. (See “Common problems of breastfeeding and weaning”, section on ‘Engorgement’.)
Ở phụ nữ không cho con bú, việc sử dụng áo lót chặt và tránh kích thích vú sẽ ức chế tiết sữa ở 60 đến 70% bệnh nhân và là phương pháp điều trị được khuyến cáo; không có các nghiên cứu chất lượng cao so sánh việc sử dụng các phương pháp không dùng thuốc với điều trị [ 33 ]. Điều trị bằng thuốc không được khuyến cáo để ức chế tiết sữa vì nguy cơ liên quan đến tất cả các loại thuốc có sẵn hiện nay lớn hơn bất kỳ lợi ích nào. Ví dụ, bromocriptine , đã tùng được sử dụng trước đây, có liên quan đến các biến chứng khác nhau như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, co giật và các vấn đề tâm thần.

3.4.Da và tóc

• Các vết rạn da, nếu có, nhạt dần từ màu đỏ sang màu bạc nhưng tồn tại vĩnh viễn.
• Da bụng có thể vẫn còn lỏng lẻo nếu xảy ra đứt gãy nhiều sợi đàn hồi trong thai kỳ.
• Nám da sẽ tự hết, mặc dù thời gian thì không rõ.
• Sự gia tăng tỳ lệ tóc “mọc” hoặc tóc anagen so với tóc “nghỉ ngơi” hoặc tóc telogen trong thai kỳ sẽ đảo ngược trong thời kỳ hậu sản. Rụng tóc telogen là tình trạng rụng tóc thường được ghi nhận từ một đến năm tháng sau sinh. Nó thường tự giới hạn với sự phục hồi các mẫu tóc bình thường từ 6 đến 15 tháng sau khi sinh.
Tất cả những thay đổi này và các can thiệp tiềm năng, nếu có, được mô tả chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Maternal adaptations to pregnancy: Skin, hair, nails, and mucous membranes”.)

3.5.Giảm cân sinh lý

Giảm cân trung bình từ khi sinh thai, nhau thai và nước ối là 13 pound (6 kg). Sự co hồi tử cung và mất sản dịch cũng như dịch trong và ngoài tế bào dư thừa dẫn đến mât thêm 5 đên 15 pound (2 đên 7 kg) trong thời kỳ hậu sản. Khoảng một nửa cân nặng tăng trong thai kỳ bị mất đi trong sáu tuần đầu tiên sau sinh, với tốc độ giảm chậm hơn trong sáu tháng đầu sau sinh [ 34 ]. (See “Overview of the postpartum period: Disorders and complications”, section on ‘Postpartum weight retention’.)

3.6.Hệ tim mạch

Những thay đổi sinh lý trong hệ thống tim mạch đặc biệt quan trọng ở những phụ nữ có bệnh tim nền. Trong 10 phút đầu tiên sau khi sinh đủ tháng qua âm đạo, cung lượng tim và thể tích nhát bóp tăng tương ứng khoảng 60 và 70%. Một giờ sau sinh, cả cung lượng tim và thể tích nhát bóp vẫn tăng (tương ứng khoảng 50 và 70% ) trong khi nhịp tim giảm 15% ; huyết áp vẫn không thay đối. Sự gia tăng thể tích nhát bóp và cung lượng tim rất có thể là kết quả của việc cải thiện tiền tải tim từ việc tự truyền máu nhau thai trong tử cung vào khoang nội mạch. Khi tử cung giải chèn ép sau sinh, giảm chèn ép cơ học tĩnh mạch chủ cho phép tăng thêm tiền tải tim.
Một nghiên cứu đánh giá cung lượng tim và thể tích nhát bóp ở 15 bệnh nhân khỏe mạnh chưa chuyến dạ ở 38 tuần tuối thai và đánh giá lại ở 2, 6, 12 và 24 tuần sau sinh cho thấy cung lượng tim giảm dần từ 7,42 L/phút ở 38 tuần tuổi thai xuống 4,96 L/phút ở 24 tuần sau sinh [ 35 ]. Ngay từ hai tuần sau sinh, đã có sự giảm đáng kể kích thước và khả năng co bóp của thất trái khi so sánh với thai kỳ đủ tháng. (See “Maternal adaptations to pregnancy: Cardiovascular and hemodynamic changes”, section on ‘Postpartum hemodynamic resolution’.)

3.7.Hệ thống huyết học

Những thay đổi huyết học liên quan đến thai kỳ trở lại mức ban đầu lúc 6 đến 12 tuần sau khi sinh. Trong khoảng thời gian này, tốc độ và kiểu thoái triển sự thay đổi các thông số huyết học đặc hiệu liên quan đến thai kỳ là khác nhau. Điều quan trọng là, tình trạng tiền huyết khối mất nhiều tuần để thoái triển, vì vậy phụ nữ sau sinh vẫn tăng nguy cơ mắc bệnh thuyên tắc huyết khối. (See “Maternal adaptations to pregnancy: Hematologic changes” and ‘Prevention of venous thrombosis’ below.)

4.CHĂM SÓC MẸ THƯỜNG QUY

Cung cấp sự hỗ trợ và trấn an trong thời kỳ hậu sản giúp truyền cho cha mẹ cảm giác tự tin và cũng có thể giúp thúc đẩy mối quan hệ cha mẹ – con cái lành mạnh. Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu về kỳ vọng của phụ nữ trong giai đoạn sau sinh cho thấy rằng họ muốn đạt được thiên chức làm mẹ tích cực (lòng tự trọng, năng lực và quyền tự chủ của người mẹ), thích nghi thành công với những thay đối trong các mối quan hệ thân mật và gia đình, đồng thời đạt được (lây lại được) sức khỏe và hạnh phúc cho em bé và bản thân ho.

4.1.Cho trẻ sơ sinh nằm gần mẹ

Cho trẻ sơ sinh nằm gần mẹ trong 24 giờ một ngày là một trong những phần của Sáng kiến bệnh viện thân thiện vời tré nhỏ do Tố chức Y tế Thế giới và UNICEF phát động. Giữ nôi trẻ sơ sinh bên cạnh giường mẹ thay vì trong phòng sơ sinh được cho là cải thiện khả năng nuôi con bằng sữa mẹ thành công, mặc dù một tổng quan hệ thống năm 2016 phát hiện có rất ít bằng chứng ủng hộ hoặc bác bở thực hành cho trẻ sơ sinh nằm gần mẹ so với việc tách riêng mẹ-trẻ trong thời gian cho con bú.
Ở Hoa Kỳ, thuật ngữ “Thân thiện với Trẻ nhở” được dành để sử dụng riêng cho các cơ sở đã chứng minh qua một đánh giá tại chỗ rằng họ đã đáp ứng các tiêu chí được nêu trong phiên bản mới nhất của Hướng dẫn và Tiêu chí Đánh giá .

4.2.Theo dõi mẹ – Ngoài các dấu hiệu sinh tồn thường quy:

• Các thành phần chính đế xác định chảy máu sau sinh là kiếm tra đáy tử cung đế đánh giá trương lực cơ tử cung và kiếm tra tầng sinh môn đế đánh giá chảy máu âm đạo quá mức. Những đánh giá này nên được thực hiện bởi các điều dưỡng lành nghề và thường được thực hiện hàng giờ trong 2 giờ đầu tiên sau sinh và sau đó tiếp tục sau mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu sau sinh. Đáy tử cung sau sinh bình thường thì chắc và co hồi tốt, thường ở mức ngang hoặc dưới rốn mẹ. Chảy máu âm đạo quá mức là một đánh giá chủ quan trong trường hợp huyết động ổn định. Xoa đáy tử cung là một biện pháp can thiệp hữu ích và nhanh chóng nếu tử cung không co chắc. (See “Overview of postpartum hemorrhage”, section on ’Definition/diagnosis’.)
• Sờ vùng trên xương mu để xác định cầu bàng quang; có thể sờ thấy cầu bàng quang qua thành bụng. (See “Overview of the postpartum period: Disorders and complications”, section on ‘Voiding difficulty and urinary retention’.)
• Tầng sinh môn được khám đế tìm các dấu hiệu phù nề, chảy dịch mủ hoặc nứt. (See -Overview of the postpartum period: Disorders and complications”, section on ‘Fever/infection/wound complications’.)

4.3.Xét nghiệm cận lâm sàng – Đánh giá hemoglobin sau sinh nên được cá thể hóa dựa trên các đặc điểm cụ thể của bệnh nhân.

Xét nghiệm hemoglobin thường quy sau sinh thường là thận trọng và được cho phép trong các tình huống như thiếu máu trước khi sinh hoặc xuất huyết sau sinh và ở bệnh nhân có triệu chứng. Nó có thế được bỏ qua ở những bệnh nhân không bị
thiếu máu khi nhập viện, chuyên dạ và sinh qua âm đạo không biên chứng, mât máu ước tính <500 mL khi sinh (loại bỏ hầu hết các ca mổ lấy thai) và không có triệu chứng [ 38-41 ]. Trong một nghiên cứu, 11% bệnh nhân mất máu sau sinh đo được <500 mL có lượng hemoglobin giảm >2 g/dL sau sinh qua âm đạo. Điều này có thể là do nhiều yếu tố, bao gồm việc đo lượng máu mất không chính xác, chảy máu sau khi bệnh nhân rời khỏi phòng sinh, dịch chuyển dịch chu sản và đánh giá hemoglobin ở các phòng xét nghiệm khác nhau.
Tương tự vậy, việc xác định số lượng bạch cầu không giúp dự đoán tình trạng nhiễm trùng sắp xảy ra vì tình trạng tăng bạch cầu cao tới 15.000 tế bào/microL thường xảy ra ở các bệnh nhân sau sinh [ 43,44 ]. Đánh giá xét nghiệm về số lượng và công thức bạch cầu nên dành riêng cho những bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng trên lâm sàng.

4.4.Chăm sóc tầng sinh môn

Có rất ít thông tin dựa trên bằng chứng liên quan đến việc chăm sóc tầng sinh môn sau sinh. Bình xịt và bồn tắm ngồi thường được khuyên dùng đế chăm sóc tầng sinh môn. Các biện pháp giúp dễ chịu bao gồm điều trị tại chỗ (ví dụ, chườm lạnh hoặc ấm), thuốc gây tê tại chỗ và thuốc giảm đau đường uống. Ăn một chế độ ăn giàu chất xơ và uống nhiều nước, với thuốc làm mềm phân và thuốc nhuận tràng khi cần, có thể hữu ích cho đến khi quá trình lành vết thương ở tầng sinh môn gần như hoàn toàn, đặc biệt ở những phụ nữ bị rách cơ vòng hậu môn. (See “Postpartum perineal care and management of complications”.)

4.5.Hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ

Sữa mẹ được công nhận là thức ăn tối ưu cho tất cả trẻ sơ sinh vì những lợi ích sức khỏe đã được chứng minh đối với cả trẻ sơ sinh và bà mẹ. Nhiều vấn đề liên quan đến việc nuôi con bằng sữa mẹ được thảo luận chi tiết ở chủ đề riêng.
• (See “Infant benefits of breastfeeding” and “Maternal and economic benefits of breastfeeding”.)
• (See “Breastfeeding: Parental education and support”.)
• (See “Initiation of breastfeeding”.)
• (See “Maternal nutrition during lactation”.)
• (See “Common problems, of breastfeeding and weaning”.)
• (See “Breastfeeding the preterm infant”.)

4.6.Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch

Các biến cố thuyên tắc huyết khối là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trực tiếp trên toàn thế giới, đặc biệt là ở các nước có thu nhập cao. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) thường gặp ở phụ nữ có thai hơn phụ nữ không mang thai, sau sinh thường gặp hơn trước sinh, và sau mố lấy thai thường gặp hơn sinh qua âm đạo [ 45,46 ]. Nguy cơ cao nhât trong vài tuân đâu sau sinh và sau đó giảm dân vê mức ban đầu lúc 12 tuần sau sinh [ 47 ]. Một số yếu tố làm tăng nguy cơ, bao gồm nhưng không giới hạn ở VTE trước đó, hội chứng tăng đông di truyền hoặc mắc phải, một số bệnh nội khoa kèm theo (ví dụ, bệnh hồng cầu hình liềm), béo phì, hút thuốc, sinh mố và chảy máu sau sinh [ 48 ].
Dự phòng được khuyến cáo cho những phụ nữ có nguy cơ cao bị biến cố thuyên tắc huyết khối, mặc dù các tiêu chí cụ thể để xác định những phụ nữ này khác nhau giữa các tổ chức và hướng dẫn. Chỉ định điều trị dự phòng huyết khối sau sinh và phác đồ thuốc được xem xét ở chủ đề riêng:
• (See “Cesarean delivery: Preoperative planning and patient preparation”, section on ‘Thromboembolism prophylaxis1.)
• (See “Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: Prevention”.)
• (See “Inherited thrombophilias in pregnancy”, sectiorLon ‘Prevention of VTE’.)
• (See “Antiphospholipid syndrome: Pregnancy implications and management in pregnant women”, section on ‘Postpartum care’.)

4.7.Chủng ngừa thường quy

Các chỉ định và quy trình tiêm chủng cho phụ nừ sau sinh tương tự như nhũng gì được mô tả cho quần thể chung. Cả vắc xin bất hoạt và vắc xin sống (ngoại trừ vắc xin đậu mùa ) đều có thể được sử dụng cho các bà mẹ đang cho con bú. Phụ nữ sau sinh nên được nhận tất cả các loại vắc xin được khuyến cáo có thể không được hoặc không được dùng trong thời kỳ mang thai (ví dụ như bệnh sởi/quai bị/rubella, varicella, giải độc tố uốn ván, ho gà , bạch hầu vô bào [Tdapl, và virus gây u nhú ở người (HPV)). Chủng ngừa sau sinh được thảo luận chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Immunizations during pregnancy”, section on ‘Postpartum immunization’.)
Tất cả các thành viên trong gia đình trẻ sơ sinh cũng nên chủng ngừa cập nhật để tạo ra một “cái kén” bảo vệ xung quanh trẻ sơ sinh và do đó giảm thiểu sự phơi nhiễm của trẻ sơ sinh với nhiễm trùng; về mặt này, vắc-xin Tdap và cúm đặc biệt quan trọng. (See “Standard immunizations for nonpregnant adults” and “Standard immunizations for children and adolescents: Overview”, section on ‘Infants and children’.)

4.8.Globulin miễn dịch kháng D

Các bà mẹ có RhD âm tính với trẻ có RhD dương tính nên được tiêm globulin miễn dich kháng D càng sớm càng tốt sau khi sinh và trong vòng 72 giờ. Chúng tôi đề nghị xét nghiệm thường quy tất cả phụ nữ có RhD âm tính do tình trạng chảy máu mẹ- thai nhi quá mức tại thời điếm sinh đế đảm bảo rằng họ nhận được đủ lieu globulin miễn dịch kháng D. (See “Prevention of RhD alloimmunization in pregnancy”.)

4.9.Các bài tập cơ vùng chậu

Các bài tập cơ sàn chậu (PFME) được thực hiện trong khi mang thai giúp giảm nguy cơ tiếu tiện không tự chủ trong ngắn hạn ở phụ nữ không bị tiểu tiện không tự chủ trước đó, nhưng lợi ích lâu dài chưa được xác nhận. PFME ở giai đoạn ngay sau sinh có thế bị chống chỉ định ở những phụ nữ bị tổn thương phức tạp cơ nâng hậu môn lúc sinh vì tập luyện có thế có hại trong giai đoạn đầu của quá trình hồi phục tổn thương. (See “Effect of pregnancy and childbirth on urinary incontinence and pelvic organ prolapse”, section on ‘Prophylactic pelvic floor muscle exercises’.)

4.10.Quản lý đau

Đau hậu sản – Đau hậu sản có thể xảy ra sau sinh qua âm đạo hoặc mổ lấy thai do các cơn co tử cung tăng trương lực. Đau từng cơn và thường xảy ra trong khi cho con bú do oxytocin được giải phóng liên quan đến việc trẻ bú. Tinh trạng này thường gặp hơn ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần và những phụ nữ có tử cung bị căng giãn quá mức trước khi sinh (ví dụ như đa thai, đa ối). Đau hậu sản thường tự hết vào cuối tuần đầu tiên sau sinh.
Thuốc giảm đau nhẹ (ví dụ, acetaminophen [paracetamol], ibuprofen , thuốc đạn diclofenac ) có hiệu quả và thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có vẻ hiệu quả hơn acetaminophen (paracetamol) [ 49 ]. Opioid là không cần thiết và nên tránh. Đau hậu sản nặng sau khi sinh qua âm đạo mà không điển hình, khi đó cần phải đánh giá ngay một nguồn gây đau khác.
Đau vùng tầng sinh môn – Các biện pháp giúp dễ chịu bao gồm thuốc giảm đau đường uống (ví dụ, acetaminophen [paracetamol], ibuprofen ) và phương pháp điều trị tại chồ (ví dụ, chườm lạnh hoặc chườm ấm) là liệu pháp đầu tay; một số bệnh nhân được hưởng lợi từ thuốc gây tê tại chỗ. Nên tránh dùng opioid, mặc dù một số ít phụ nữ có thể cần một đợt điều trị ngắn nếu họ bị đau vừa không thuyên giảm bằng các biện pháp này và các nguồn gây đau khác đã được loại trừ. (See “Postpartum perineal care and management of complications”, section on ‘Pain management’.)
Sau khi sinh qua âm đạo, nguy cơ một phụ nữ chưa từng dùng opioid, tiếp xúc với opioid sẽ trở thành người dùng opioid dai dắng đã được báo cáo là 0,59% [ 50 ] và 1,7% [ 51 1. Ớ những phụ nữ được gây tê ngoài màng cứng và sinh qua âm đạo dưới sự hô trợ của dụng cụ hoặc sửa chữa tầng sinh môn diện rộng, thêm một thuốc có tác dụng kéo dài vào màng cứng có thê làm giảm việc sử dụng opioid sau sinh [ 52,53 ].
Sinh mổ – Các chiến lược đa phương thức để kiểm soát đau hậu phẫu sau sinh mổ nên được áp dụng đế thúc đấy phục hồi nhanh chóng, cho phép bệnh nhân chăm sóc trẻ sơ sinh và giảm thiểu nhu cầu dùng opioid sau phẫu thuật [ 54 ]. Các lựa chọn được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (See “Anesthesia for cesarean delivery”, section on ‘Post-cesarean delivery analgesia’ and “Management of acute perioperative pain”.)
Giảm đau thỏa đáng là thước đo sự hài lòng của bệnh nhân. Tuy nhiên, sử dụng opioid cho các cơn đau cấp tính có liên quan đến tăng nguy cơ sử dụng opioid lâu dài: Sau khi sinh mổ, nguy cơ được báo cáo rằng một phụ nữ chưa từng dùng opioid, tiếp xúc với opioid sẽ trở thành người dùng opioid dai dẳng là 0,33%. [ 55 ]. 0,84 % [ 50 ], và 2,2 % [ 51 ]. Cơ sở lý luận để hạn chế kê đơn opioid và chiến lược kê đơn opioid cho các cơn đau cấp tính ở bệnh nhân chưa từng dùng opioid dựa vào mức độ và thời gian đau dự kiến, có thế được tìm thấy ở chủ đề riêng. (See “Management of acute perioperative pain” and “Prescription of opioids for acute pain in opioid naive patients”.)
Tính an toàn của các thuốc giảm đau thông thường ở phụ nữ cho con bú – Hầu hết các loại thuốc giảm đau đều an toàn đối với phụ nữ đang cho con bú, với những lưu ý sau. Thông tin chi tiết về các loại thuốc cụ thể có thể được tìm thấy trong cơ sở dữ liệu thông tin thuốc ƯpToDate (mỗi loại thuốc bao gồm một phần về tác động của việc cho con bú) hoặc trong LactMed .
• Acetaminophen (paracetamol) – Acetaminophen (paracetamol) đi vào sữa mẹ nhưng được Academy of Breastfeeding Medicine coi là tương thích với việc cho con bú [ 56 ].
• NSAIDs – Thuốc đạn Ibuprofen và diclofenac , có thời gian bán hủy ngắn (<6 giờ), có liều tương đối cho trẻ sơ sinh dưới 1% và được Academy of Breastfeeding Medicine coi là tương thích với việc cho con bú [ 56 ]. Naproxen nên tránh dùng vì có các NSAID thay thế và có thời gian bán hủy dài (> 6 giờ), do đó có khả năng tích lũy trong huyết tương của trẻ sơ sinh lớn hơn. Tất cả các NSAID nên tránh nếu trẻ bú sữa mẹ bị tổn thương tim phụ thuộc ống động mạch r 57 1.
• Opioid – Điều trị thỏa đáng cơn đau của mẹ là một yếu tố quan trọng đế cải thiện kết
cục cho con bú; tuy nhiên, giảm đau opioid sau sinh có thê ảnh hưởng đên sự tỉnh táo và khả năng bú của trẻ [ 56 ]. Khi opioid được kê đơn để giảm đau sau sinh, bác sĩ lâm sàng nên xem xét lại rủi ro và lợi ích của thuốc với gia đình, bao gồm cả các dấu hiệu nhiễm độc ở trẻ sơ sinh (ví dụ, giảm trương lực cơ [người mềm nhũn], bú kém , không thức dậy đế bú) [ 54 ]. Việc sử dụng tất cả các opioid nên được giới hạn ở liều thấp nhất có hiệu quả và được kê đơn trong thời gian ngắn nhất cần để kiểm soát cơn đau cấp tính. Bệnh nhân cần bất kỳ loại opioid nào nên được chuyển sang một thuốc nonopioid thay thế ngay khi mức độ đau cho phép. Sử dụng các kỹ thuật gây tê vùng, acetaminophen và NSAID có thể làm giảm việc sử dụng opioid và sau đó, giảm nguy cơ liên quan đến các loại thuốc này.
• Lựa chọn thuốc ưu tiên – Committee on Drugs of the American Academy of Pediatrics ưu tiên sử dụng butorphanol , morphin hoặc hydromorphone hơn các loại opioid khác [57].
Nồng độ butorphanol và hydromorphone trong sữa rất thấp và do đó không có khả năng ảnh hưởng đến việc trẻ bú mẹ. Morphine bị hạn chế vận chuyển vào sữa và sinh khả dụng đường uống kém ở trẻ sơ sinh. Morphine phù hợp hơn meperidine hoặc pethidine để giảm đau sau sinh trong thời kỳ cho con bú [ 56 ]. Liều hydromorphone tương đối ở trẻ sơ sinh được điều chỉnh theo cân nặng là 0,67% , vì vậy hydromorphone không có khả năng đạt được nồng độ có ý nghĩa trên lâm sàng ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, liều cao của thuốc này nên được sử dụng một cách thận trọng và trẻ sơ sinh được theo dõi tác dụng an thần vì thuốc này là một opioid mạnh.
Một số chuyên gia đề nghị tránh sử dụng oxycodone và hydrocodone [ 58 ]. Một lượng nhỏ oxycodone chuyển vào sữa mẹ; dùng kéo dài và thường xuyên có thể dẫn đến an thần ở trẻ sơ sinh [ 56 ]. Trẻ bú mẹ của những phụ nữ mang gen đa hình chuyển hóa siêu nhanh CYP2D6 có nguy cơ bị ức chế hệ thần kinh trung ương (CNS) cao hơn. Trong một nghiên cứu trên 533 cặp mẹ-con, ức chế hệ thần kinh trung ương được ghi nhận ở 20% trẻ sơ sinh trong nhóm oxycodone so với 0,5% trẻ sơ sinh trong nhóm acetaminophen [ 59]. Tương tự như vậy, hydrocodone cũng được chuyển vào sữa mẹ và có thể gây an thần cho trẻ sơ sinh. Nếu dùng một trong hai loại thuốc này, nên giới hạn sử dụng trong vài ngày và liều tối đa 30 mg mỗi ngày đồng thời theo dõi chặt chẽ trẻ sơ sinh. Mẹ nên ngừng sử dụng và gọi cho nhân viên y tế của mình nếu trẻ có vẻ ngủ nhiều hơn, bú kém hoặc tăng tần số thở, hoặc có vẻ yếu.
• Các thuốc đưọc gắn cảnh báo
– Codeine , hydrocodone , tramadol – Chúng tôi đề nghị tránh sử dụng codeine, hydrocodone và tramadol ở phụ nừ đang cho con bú. Mối lo lắng trong thời kỳ cho con bú có liên quan đến sự thay đối chuyển hóa của các thuốc này do các biến thể di truyền trong cytochrome CYP2D6. Điều này có thể dẫn đến nồng độ chất chuyển hóa trong huyết thanh cao (chất chuyển hóa siêu nhanh) với khả năng vận chuyển các chất chuyển hóa có hoạt tính này vào sữa mẹ, gây an thần trẻ sơ sinh quá mức và gây tử vong do quá liều ở trường hợp cực kì nghiêm trọng [ 60-63 ]. Tần suất của đột biến này thay đổi dựa trên nền tảng chùng tộc với tần suất chung ở dân số Hoa Kỳ là 4 đến 5% [ 54]. Năm 2017, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra cảnh báo và chống chỉ định về việc sử dụng codeine và tramadol để quản lý đau ở tất cả trẻ em <12 tuổi và phụ nữ đang cho con bú [ 63 ]. Các cảnh báo tương tự cũng được đưa ra bởi các cơ quan khác, bao gồm Bộ y tế Canada r 64 Ị, Cơ quan thuốc Châu Âu [ 65 ], và ACOG r 541.
Hướng dẫn về nguy cơ cho mẹ nêu rõ rằng ức chế hệ thần kinh trung ương ở trẻ sơ sinh của phụ nữ đang cho con bú trong khi dùng codein dường như trở nên trầm trọng hơn sau bốn ngày, có thể do tích lũy morphin từ chuyển hóa codein, vì vậy nếu có thể, không nên dùng codein trên bốn ngày [ 66 ]. Nếu cơn đau dai dẳng cần dùng đến nó, thì nên cố gắng giảm liều hoặc chuyển sang thuốc giảm đau noncodeine.
– Meperidine – Meperidine không được khuyến cáo đối với phụ nữ đang cho con bú vì các báo cáo nhất quán về tác dụng an thần sơ sinh liên quan đến liều; các chất chuyển hóa của nó có thời gian bán hủy dài và có thể tích lũy [ 67,68 ]. (See “Evaluation and management of pain in children”, section on ‘Agents not recommended’.)
– Aspirin – Nên thận trọng khi dùng aspirin ở phụ nữ đang cho con bú vì nguy cơ hội chứng Reye trên lý thuyết. Hội chứng Reye có liên quan đến việc dùng aspirin cho trẻ sơ sinh bị nhiễm virus, nhưng nguy cơ do salicylate trong sữa mẹ thì không rõ: Có một trường hợp duy nhất báo cáo tình trạng nhiễm toan chuyển hóa ở trẻ sơ sinh có mẹ đang dùng aspirin liều cao [ 69 ]. Aspirin liều thấp hàng ngày (75 đến 325 mg mỗi ngày) có liên quan đến nồng độ salicylate
Tổng quan về thời kỳ hậu sàn: Sinh lý bình thượng và chăm sóc mẹ thường quy – UpToDate
thấp và dương như không được bài xuất vào sữa mẹ; do do, no là một lựa chọn để dùng cho phụ nữ đang cho con bú mà cần điều trị kháng tiểu cầu r 70 1. National Reye’s Syndrome Foundation khuyến cáo không nên dùng aspirin ở phụ nữ đang cho con bú.

4.11.Tính an toàn của NSAID ở phụ nữ bị tăng huyết áp

Quyết định sử dụng NSAID để giảm đau sau sinh ở phụ nữ bị tăng huyết áp nên được cá thể hóa vì những thuốc này được biết là gây tăng huyết áp ở những người tăng huyết áp ngoài thai kỳ. Nếu huyết áp tăng cao trong thời kỳ hậu sản, chúng tôi đề nghị nên tránh dùng những loại thuốc này, vì thường có sẵn một loại thuốc thay thế an toàn và hiệu quả. Dữ liệu về ảnh hưởng của NSAID đối với huyết áp ở phụ nữ sau sinh bị tăng huyết áp được thảo luận chi tiết ở chủ đề riêng. (See “Treatment of hypertension in pregnant and postpartum women”, section on ’Management1.)

5.LẬP KẾ HOẠCH XUẤT VIỆN

ACOG khuyến cáo xây dựng kế hoạch chăm sóc sau sinh cho thai phụ trong thời kỳ trước khi sinh. Ke hoạch này được cập nhật khi cần thiết và được xem xét với sản phụ sau khi sinh. Họ cũng đã tạo ra một danh sách đầy đủ các thành phần chăm sóc sau sinh [ 2 ]. Bảng các thành phần có sẵn trực tuyến .

5.1.Thời gian nằm viện

Có rất ít bằng chứng, với chất lượng thấp về thời gian nằm viện tối ưu sau khi sinh. Mặc dù không điển hình, xuất viện sớm nhất là một ngày sau sinh mổ theo kế hoạch đã được báo cáo là an toàn cho mẹ và trẻ sơ sinh và làm hài lòng các bà mẹ ở một số quần thể [ 72 ].
Một hội đồng chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới đồng thuận với hầu hết các hướng dẫn đã xuất bản nêu rõ bà mẹ và trẻ đủ tháng, khỏe mạnh trong một ca sinh nở không biến chứng nên được nhân viên y tế lành nghề theo dõi trong vòng 24 đến 48 giờ sau sinh. Nếu mẹ và em bé được xuất viện trước 48 giờ, thì việc đánh giá của bác sĩ có chuyên môn hoặc nhân viên y tế lành nghề trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi xuất viện nên được khuyến khích.
Dựa trên dữ liệu dịch tễ học, 24 đến 48 giờ đầu tiên là khoảng thời gian quan trọng nhất đối với phụ nữ và trẻ sơ sinh; do đó, chăm sóc có kỹ năng cá thể hóa trong giai đoạn ngay sau khi sinh có thể là cứu mạng.
ACOG khuyến cáo rằng, trong trường hợp xuất viện trước 48 giờ sau sinh qua âm đạo hoặc 72 giờ sau sinh mô (không kê ngày sinh), cân đáp ứng một sô tiêu chí nhât định [ 74 ]. Các tiêu chí bao gồm các dấu hiệu sinh tồn của mẹ bình thường, sản dịch bình thường, đáy tử cung chắc, lượng nước tiểu thỏa đáng, có khả năng dung nạp chế độ ăn uống, kiếm soát cơn đau thỏa đáng, khả năng đi lại và chăm sóc bản thân và trẻ sơ sinh, không có bằng chứng nhiễm trùng hoặc suy giảm khả năng lành vết thương và không có các dấu hiệu bất thường về thể chất hoặc cảm xúc. Ngoài ra, tất cả các kết quả xét nghiệm cần được giải quyết, bao gồm cả nhu cầu globulin miễn dịch kháng D nếu thích hợp; nên hướng dẫn các hoạt động/tập luyện bình thường sau sinh; và các nguồn hỗ trợ cho bà mẹ mới sinh nên được xác định trước khi xuất viện, cần xem xét các dấu hiệu cảnh báo về các biến chứng nghiêm trọng sau sinh ở mẹ hoặc trẻ sơ sinh, bao gồm cả cách liên hệ với nhân viên y tế.

5.2.Giáo dục bệnh nhân

Trước khi xuất viện, bà mẹ nên được hướng dẫn về những thay đổi bình thường sau sinh dự kiến và chăm sóc bản thân (vú, tầng sinh môn, v.v.) và trẻ sơ sinh. (See “Overview of the routine management of the healthy newborn infant”.)
Bệnh nhân cũng cần được hướng dẫn về các dấu hiệu của các biến chứng có thể xảy ra để họ đi khám và tư vấn thêm; chúng bao gồm, nhưng không giới hạn ở những dấu hiệu sau:
• Chảy máu quá nhiều sau sinh (ví dụ: chảy máu làm ướt đẫm băng vệ sinh trong vòng một giờ).
• Sốt.
• Đau tầng sinh môn hoặc tử cung mới hoặc nặng hơn.
• Chứng khó tiêu, tiêu buôt.
• Các vấn đề về vú – (See “Common problems of breastfeeding and weaning”.)
• Khó thở, đau ngực, đau hoặc sưng chân – (See “Clinical presentation and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected deep vein thrombosis of the lower extremity^..)
• Rối loạn tâm trạng đáng kể (ví dụ: ảnh hưởng đến các mối quan hệ hoặc hoạt động bình thường) – (See “Postpartum unipolar major depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis”.)
Đau dữ dội ở bất kỳ vị trí nào (ví dụ: đầu, ngực, bụng) là một nguyên nhân đáng lo ngại, cũng như ở bất kỳ cá nhân nào.

5.3.Sử dụng thực phẩm bổ sung

Có rất ít bằng chứng khoa học về giá trị của việc sử dụng thực phẩm bổ sung sau sinh thường quy, như vitamin trước sinh hoặc vitamin tổng hợp, sắt và vi chất dinh dưỡng ở phụ nữ có chế độ ăn uống lành mạnh và không thiếu chất dinh dường cụ thế hoặc thiếu máu [ 75-80 ] . Chúng tôi khuyên hầu hết phụ nữ nên tiếp tục uống vitamin trước sinh và/hoặc bổ sung sắt trong vòng sáu đến tám tuần sau sinh, đặc biệt nếu họ đang cho con bú. sắt được kê cho những phụ nữ bị thiếu máu, và chúng tôi thảo luận các chiến lược quản lý chứng táo bón, nguyên nhân có thể do bổ sung sắt. (See “Anemia in pregnancy”, section on ‘Postpartum’.)
Chế độ ăn uống và thực phẩm bổ sung ở phụ nữ đang cho con bú được xem xét ở chủ đề riêng. (See “Maternal nutrition during lactation”.)

5.4.Hoạt động

Không có dữ liệu nào làm cơ sở cho các khuyến nghị liên quan đến hoạt động thế chất sau sinh. Đặc biệt, không có dữ liệu chất lượng cao đế làm cơ sở hạn chế việc nâng, leo cầu thang, tắm, bơi lội, lái xe, hoặc bắt đầu quan hệ tình dục trở lại, tập luyện thể lực hoặc làm việc sau khi sinh [ 81 ].
Cách tiếp cận hợp lý là yêu cầu mẹ tiếp tục các hoạt động như làm việc nhà, lái xe, tập luyện thế lực và quan hệ tình dục khi họ cảm thấy thoải mái khi thực hiện các hoạt động này, và nên hạn chế hoặc tránh các hoạt động gây đau hoặc mệt mỏi quá mức. Các bà mẹ không nên tham gia vào các hoạt động đòi hởi sự tỉnh táo về tinh thần (ví dụ: lái xe hoặc vận hành các thiết bị có thể nguy hiểm) cho đến khi ngừng sử dụng thuốc giảm đau có tác dụng gây buồn ngủ.
Giao hợp qua âm đạo có thế được bắt đầu lại một cách an toàn ở hầu hết phụ nữ sớm nhất là hai tuần sau sinh, miễn là tầng sinh môn đã lành, có biện pháp tránh thai và bệnh nhân đã sẵn sàng. Tuy nhiên, hầu hết phụ nữ sẽ không sẵn sàng bắt đầu lại chuyện này ngay sau sinh vì mệt mỏi, ham muốn tình dục thấp, đau, khô hoặc chảy dịch âm đạo, nghi thức tôn giáo/văn hóa, các yếu tố tâm lý, hoặc có thể buồn chán hoặc trầm cảm sau sinh.
Thành bụng phục hồi hầu hết, nếu không phải là tất cả, trương lực cơ bình thường trong vài tuần. Chương trình tập bụng có thế được bắt đầu, nếu muốn, bất kỳ lúc nào sau khi sinh qua âm đạo. Tập luyện thê lực có thê ngăn ngừa sự phân tách cơ bụng, nhưng mức độ tập luyện hoặc các biện pháp khác giúp giải quyết hoặc đẩy nhanh quá trình giải quyết tình trạng phân tách cơ thành bụng chưa được xác định. (See “Rectus abdominis diastasis”, section on ‘Spontaneous resolution’.)

Hoạt động sau sinh mô được thảo luận ở chủ đê riêng. (See “Cesarean delivery: Postoperative issues”, section on ‘Ambulation/diet’.)

5.5.Tránh thai

Hầu hết phụ nữ bắt đầu quan hệ tình dục trở lại sáu tuần sau sinh, đây là thời gian phổ biến nhất để đi khám sau sinh; do đó, các kế hoạch tránh thai nên được thảo luận trước khi người phụ nữ rời bệnh viện. Tư vấn tránh thai sau sinh cải thiện việc sử dụng các biện pháp tránh thai và dẫn đến ít mang thai ngoài ý muốn hơn.
Ở những phụ nữ không cho con bú hoàn toàn, sự rụng trứng có thể xảy ra sớm nhất là 25 ngày sau sinh, vì vậy nên bắt đầu tránh thai muộn nhất là tuần thứ ba sau sinh. Ớ phụ nữ cho con bú hoàn toàn, sự rụng trứng trở lại xảy ra muộn hơn và khó có thể đoán trước được. Trong sáu tháng đầu sau sinh, nếu phụ nữ cho con bú hoàn toàn, không sử dụng thực phẩm bổ sung, giảm đến mức tối thiểu khoảng thời gian không cho con bú cả ngày lẫn đêm, và vẫn vô kinh, nguy cơ mang thai <5% ở hầu hết các quần thể [ 83 ]. Tỷ lệ có thai tăng ở phụ nữ cho con bú hoàn toàn sau sáu tháng sau sinh, vì vậy nên bắt đầu các biện pháp tránh thai.
Thời điểm bắt đầu tránh thai trong giai đoạn đầu sau sinh phụ thuộc vào biện pháp tránh thai vì một số biện pháp nội tiết tố có thể ảnh hưởng đến việc tiết sữa. Ví dụ, nên tránh dùng thuốc tránh thai estrogen-progestin ở phụ nữ đang cho con bú dưới 30 ngày sau sinh. (See “Postpartum contraception: Counseling and methods”.)

5.6.Dụng cụ tránh thai trong tử cung

Đặt dụng cụ tránh thai trong tử cung trong vòng 10 phút sau khi sổ nhau là một biện pháp thay thế triệt sản có hiệu quả lâu dài nhưng có thể đảo ngược. Dụng cụ có thể được đặt sau khi sinh qua âm đạo hoặc sinh mổ. Tuy nhiên, tần suất tống xuất dụng cụ ra ngoài cao hơn so với đặt sau khi tử cung đã trở lại kích thước bình thường. (See “Postpartum contraception: Counseling and methods”, section on ‘Intrauterine devices’.)

5.7.Thắt ống dẫn trúng

Triệt sản (còn gọi là biện pháp tránh thai vĩnh viễn) có thế được thực hiện sau sinh hoặc như một thủ thuật được thực hiện lúc nghỉ ở một phẫu thuật chính khác. Lý tưởng nhất là các thủ thuật sau sinh được thực hiện trong vòng 24 giờ sau sinh nhưng sau khoảng thời gian mẹ cho con bú và gắn kết ban đầu. (See “Overview of female permanent contraception” and “Postpartum permanent contraception: Procedures”.)

5.8.Khám theo dõi

Thời điếm – Không có dữ liệu chất lượng cao để hướng dẫn tần suất, nội dung hoặc địa điểm tôi ưu (tại nhà hay phòng khám hay liên lạc qua điện thoại) đê theo dõi sau sinh [ 84,85 ]. Nên xem xét thăm khám sớm sau sinh từ một đến hai tuần đối với những phụ nữ sinh mô, các vấn đề y tế cần theo dõi chặt chẽ và những phụ nữ có nguy cơ bị trầm cảm sau sinh (ví dụ, các đợt trầm cảm trong quá khứ, tiền sử gia đình có rối loạn tâm trạng, các biến cố cuộc sống gây stress đồng thời). (See “Postpartum unipolar major depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis”.)
Theo truyền thông, thăm khám sau sinh được khuyến nghị lúc 4 đến 6 tuần sau sinh. Vào năm 2018, ACOG khuyến cáo rằng phụ nữ nên gặp (trực tiếp hoặc qua điện thoại) nhân viên y tế chăm sóc bà mẹ trong vòng ba tuần đầu sau sinh đế giải quyết các vấn đề cấp tính, với sự chăm sóc liên tục khi cần thiết và thăm khám toàn diện sau sinh muộn nhất là 12 tuần sau khi sinh [ 2 ]. Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị đánh giá sau sinh thường quy lúc 3 ngày, 1 đến 2 tuần và 6 tuần .
Pregnancy Risk Assessment Monitoring System báo cáo 89% phụ nữ Hoa Kỳ được thăm khám chăm sóc sau sinh, mặc dù tỷ lệ này thấp hơn đáng kế ở một số phân nhóm (71% đối với phụ nữ có trình độ học vấn < 8 năm , 66% đối với phụ nữ không được chăm sóc trước sinh ) [ 87 ]. Tư vấn về tầm quan trọng của việc thăm khám sau sinh trong quá trình chăm sóc trước sinh, lên lịch thăm khám trước khi xuất viện và cung cấp các thông báo nhắc nhở (thư, điện thoại, tin nhắn) có thể hữu ích trong việc cải thiện việc tham dự buổi khám này.
Đánh giá bệnh nhân – Nhân viên y tế nên đánh giá sự thích nghi của bệnh nhân với cuộc sống có trẻ sơ sinh mới và cập nhật bệnh sử của trẻ. Bất kỳ vấn đề nào mà bệnh nhân nhận thấy cần được giải quyết. Các chủ đề thường quy được đề cập trước khi tái khám bao gồm sức khỏe của trẻ sơ sinh, tâm trạng của bệnh nhân, kế hoạch tránh thai (nếu chưa có), trở lại hoạt động tình dục và bất kỳ khó khăn nào khi cho con bú.
Khám thực thế ở lần thăm khám sau sinh bao gồm đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, tuyến giáp, vú (vết nứt, nhạy cảm đau khi sờ nắn, u cục, thay đối ở da), bụng (phân tách cơ thành bụng, thoát vị), cơ quan sinh dục ngoài/tầng sinh môn (quá trình lành vết thương, lỗ rò), âm đạo (hỗ trợ vùng chậu), cổ tử cung, tử cung/phần phụ (kích thước, nhạy cảm đau khi sờ nắn, các khối) và các chi.
Tư vấn – Các biến chứng xảy ra trong thai kỳ hoặc sau sinh cần được xem xét lại về nguyên nhân, nguy cơ tái phát và cách phòng ngừa, nếu có thể (tham khảo các tổng quan chủ đề riêng về các biến chứng thai kỳ). Bất kỳ tình trạng bệnh lý nền nào xuất hiện trước hoặc trong khi mang thai đều phải được giải quyết ở lần khám sau sinh. Phối hợp chăm sóc là một phần quan trọng của quá trình này [ 88 ]. Nên xem xét lại thời điểm của các lần khám theo dõi thích hợp. (See ‘Screening’ below.)
Các kế hoạch mang thai trong tương lai nên được thảo luận. Cả khoảng thời gian giữa 2 lần mang thai liên tiếp ngắn (< 6 tháng) và dài (>60 tháng) đều có liên quan đến việc tăng nguy cơ dẫn đến kết cục bất lợi. Khoảng thời gian tối ưu giữa 2 lần mang thai liên tiếp là khoảng 18 đến 59 tháng. Tuy nhiên, kéo dài khoảng thời gian giữa 2 lần mang thai liên tiếp có thế không phải là lựa chọn tốt nhất đối với phụ nữ trên 35 tuối hoặc những người có tiền sử gia đình mãn kinh sớm mạnh. (See “Interpregnancy interval and obstetric complications”.)
Sàng lọc
• Trầm cảm – Chúng tôi sàng lọc tất cả phụ nữ về tình trạng trầm cảm sau sinh, theo khuyến cáo của ACOG, American Academy of Pediatrics, và United States Preventive Service Task Force Recommendation Statement [ 89-92 ]. Bảng câu hỏi đã được phê chuẩn thường được sử dụng để sàng lọc thai phụ và sản phụ là Thang điểm trầm cảm sau sinh Edinburgh ( hình 2 và hình 3 ), nhưng có thể sử dụng các công cụ đã được kiểm chứng khác. Cơ sở để sàng lọc bao gồm trầm cảm sau sinh rất phổ biến, sự kết hợp giữa sàng lọc và hỗ trợ đầy đủ giúp cải thiện kết cục lâm sàng, và điều trị (đặc biệt với liệu pháp hành vi nhận thức) có liên quan đến việc thuyên giảm triệu chứng [ 891. Bằng chứng trực tiếp và gián tiếp ủng hộ lợi ích thực sự từ việc sàng lọc và không gây hại. Khám sàng lọc trầm cảm được thực hiện ở lần khám định kỳ sau sinh, nhưng cần cân nhắc việc sàng lọc và theo dõi bổ sung sớm hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị trầm cảm. Việc sàng lọc là phù họp cho dù bệnh nhân có tiền sử trầm cảm hoặc rối loạn trầm cảm hay không. (See “Postpartum unipolar major depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis”, section on ‘Assessment’.)
• Lạm dụng chất gây nghiện – Chúng tôi khuyến nghị sàng lọc việc sử dụng nicotin, rượu và lạm dụng các thuốc gây nghiện được kê đơn và các chất cấm sau sinh.
• Bạo hành gia đình – Chúng tôi khuyến nghị sàng lọc tất cả phụ nữ sau sinh về tình trạng bạo lực gia đình. Tốt nhất, nên thực hiện sàng lọc ở lần khám tiền sản ban đầu, ít nhất 3 tháng/lần và một lần nữa trong quá trình chăm sóc sau sinh [ 93 ]. Sàng lọc nên được thực hiện thường xuyên đối với những phụ nữ không được chăm sóc tiền sản hoặc những người có các dấu hiệu hoặc triệu chứng liên quan ( bảng 1 ). Có nhiều công cụ sàng lọc đã được phê chuẩn. (See “Intimate partner violence: Diagnosis and screening”.)
• Bệnh đái tháo đưòiĩg – Khoảng sáu đến tám tuần sau sinh, phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ nên thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống. Họ nên được tư vấn về việc gia tăng nguy cơ đái tháo đường trong tương lai, ngay cả khi nghiệm pháp dung nạp glucose sau sinh bình thường. Những phụ nữ này có thể hưởng lợi từ việc thay đổi lối sống, như giảm cân nếu họ bị béo phì. (See “Gestational diabetes mellitus: Glycemic control and maternal prognosis”, section on ‘Follow- up and prevention of type 2 diabetes’.)
• Nguy cơ tim mạch – Phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ hoặc sinh non có nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong tương lai cao hơn, ngay cả khi huyết áp sau sinh và nghiệm pháp dung nạp glucose bình thường.
ACOG khuyến cáo rằng các bác sĩ lâm sàng nên giúp cho phụ nữ có nhũng biến chứng thai kỳ này nhận thức được sự gia tăng nguy cơ phát triển bệnh tim mạch của họ [ 2 ]. Đưa thông tin này vào hồ sơ sức khỏe của họ có thề tạo điều kiện thuận lợi cho việc theo dõi liên tục và đánh giá nguy cơ. Đối với phụ nữ bị tiền sản giật, điều này có thể bao gồm đánh giá hàng năm về huyết áp, lipid, đường huyết lúc đói và chỉ số khối cơ thể (see “Cardiovascular disease risk assessment for primary prevention in adults: Our approach”). Nâng cao nhận thức về nguy cơ tim mạch có thể làm gia tăng động lực của người phụ nữ để giảm các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được, nếu có, bằng cách áp dụng lối sống lành mạnh. (See “Overview of primary prevention of cardiovascular disease”.)
• Ung thư cổ tử cung – Sàng lọc ung thư cổ tử cung cần tuân theo các hướng dẫn chuẩn về tầm soát ung thư cổ tử cung, trừ khi có vấn đề trong việc tuân thủ theo dõi. (See “Screening for cervical cancer” and “Cervical cancer screening tests: Techniques for cervical cytology and human papillomavirus testing”.)
• Ung thư vú – Chụp nhũ ảnh tầm soát nên được thảo luận ở phụ nữ từ 40 tuổi trở lên. (See “Screening for breast cancer: Strategies and recommendations”.)

5.9.Các vấn đề về nuôi con bằng sữa mẹ

Đối với bệnh nhân đang tiếp tục cho con bú tại lần khám sau sinh, sự động viên từ nhân viên y tế và thảo luận nhằm giải quyết các thách thức từ việc nuôi con băng sữa mẹ tại thời điêm này có tương quan với việc cải thiện tỷ lệ tiêp tục cho con bú ở 4 tháng sau sinh [ 94 ]. Những phụ nữ dự định trở lại làm việc tại cơ quan có thế được hướng dẫn về các kỹ thuật vắt và bảo quản sữa mẹ khi ở xa con [ 95 ]. Người mẹ quyết định không hút sữa trong giờ làm việc nên được khuyến khích rằng việc tiếp tục cho con bú một phần sẽ mang lại cho trẻ sơ sinh các lợi ích về sức khỏe. (See “Breastfeeding: Parental education and support” and “Common problems of breastfeeding and weaning”.)

6.TÓM TẤT VÀ KHUYẾN CÁO

• Thời kỳ hậu sản (“tam cá nguyệt thứ tư”) bắt đầu ngay sau khi sinh trẻ; thời điểm kết thúc thường được coi là sáu đến tám tuần sau sinh vì ảnh hưởng của thai kỳ trên nhiều hệ thống cơ quan phần lớn đã trở lại trạng thái trước khi mang thai ở thời điểm này. (See ‘Definition of the postpartum period’ above and ‘Postpartum findings and changes’ above.)
• Chăm sóc sau sinh thường quy có một số thành phần, bao gồm cho trẻ sơ sinh nằm gần mẹ, theo dõi mẹ, quản lý đau, chăm sóc tầng sinh môn và trong một số trường họp, dự phòng thuyên tắc huyết khối và bất đồng miễn dịch nhóm máu Rh. (See ‘Routine maternal care’ above.)
• Hầu hết bệnh nhân không cần opioid để kiểm soát cơn đau sau khi sinh qua âm đạo. Các chiến lược đa phương thức để kiểm soát đau hậu phẫu sau khi mổ lấy thai nên được áp dụng để thúc đẩy phục hồi nhanh chóng, cho phép bệnh nhân chăm sóc trẻ sơ sinh và giảm thiêu nhu cầu sử dụng opioid sau phẫu thuật. (See ‘Pain management’ above.)
• Xét nghiệm cận lâm sàng sau sinh nên dựa trên các chỉ định cụ thể, không phải là xét nghiệm thường quy. Ngoài ra, nên thực hiện tiêm chùng thích họp. (See ‘Laboratory testing’ above and ‘Routine immunizations’ above.)
• Rụng trứng có thể xảy ra sớm nhất là 25 ngày sau sinh; do đó, mong muốn tránh thai của hai vợ chồng nên được giải quyết trước khi xuất viện và kê đơn thuốc phù hợp. (See ‘Contraception’ above.)
• Theo truyền thống, thăm khám sau sinh được khuyến nghị lúc 4 đến 6 tuần sau sinh.
ACOG khuyến cáo rằng phụ nữ nên gặp (trực tiễp hoặc qua điện thoại) nhân viên y tế chăm sóc bà mẹ trong vòng ba tuần đầu sau sinh đế giải quyết các vấn đề cấp tính, với sự chăm sóc liên tục khi cần thiết và thăm khám toàn diện sau sinh muộn nhất là 12 tuần sau khi sinh. Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị đánh giá sau sinh thường quy lúc 3 ngày, 1 đến 2 tuần và 6 tuần.
• Chăm sóc theo dõi ngoại trú cần giải quyết tâm trạng của bệnh nhân (ví dụ: tầm soát trầm cảm), hoạt động tình dục, tránh thai, các tình trạng bệnh lý có từ trước, phương pháp nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và thời điếm của các lần khám tầm soát sức khỏe trong tương lai. (See ‘Follow-Up visits’ above.)